Nie przyjęty do druku - zbyt "publicystyczny" ;D

U góry w pdefie:)Kliknąć w niebieskie trzeba :)

Pewna gazeta nie przyjęła go do druku, więc macie go za darmo drodzy obserwatorzy i inni czytelnicy.

Jakby pdf nie zaskoczył, to tekst poniżej - polecam jednak link - lepiej się czyta :)

No to dajemy z koksem...



Fizjoterapia po skręceniu stawu skokowego – unieruchomić czy leczyć aktywnie?

Skręcenie stawu skokowego jest jednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu u człowieka. W przeważającej liczbie przypadków dotyczy ono uszkodzenia struktur przedziału bocznego tegoż stawu i tego typu kontuzją zajmiemy się w tym artykule.

Roztrząsając ten temat od samego początku, pokuszę się o wymienienie podstawowych przyczyn powstania tej dysfunkcji. Bardzo wielu autorów podaje za podstawowy powód jej wystąpienia gwałtowny ruch przekraczający fizjologiczną amplitudę ruchomości tego stawu. Taki ruch może być spowodowany kilkoma czynnikami, z których na czoło wysuwa się wypadek losowy (bieg po nierównym podłożu, upadek), przetrenowanie (przeciążenie struktur stabilizujących staw skokowy), niedostateczne przygotowanie kondycyjne. Pamiętajmy jednak, że wypadkom losowym często sprzyja sam poszkodowany, nie zachowując podstawowych zasad bezpieczeństwa, takich jak: wykonanie solidnej rozgrzewki przed podjęciem wysiłku fizycznego, niezaopatrzenie się w dobry sprzęt (głównie chodzi tutaj o odpowiednie obuwie), przecenienie swoich możliwości. Należy wspomnieć również o genetycznych predyspozycjach, takich jak: występowanie nadruchomości stawowej (przeprost w łokciu, w kolanie), otyłość, szpotawe golenie, szpotawe tyło stopie, koślawe przodostopie, zaburzenia koordynacji nerwowo – mięśniowej.

Na wstępie wspomnę również, iż kontuzja ta może dotyczyć każdego. Z grupy sportowców najbardziej narażeni są: koszykarze, siatkarze, piłkarze nożni, osoby wykonujące dyscypliny sportowe związane ze skokami (wzwyż, w dal), biegacze.
Skręcony staw skokowy – co tak właściwie możemy sobie „skręcić”?

Struktury anatomiczne w obrębie kostki są określane zbiorczą nazwą „stawu skokowego”. Wiemy jednak z anatomii, iż staw skokowy w rzeczywistości składa się ze stawu skokowego górnego (staw skokowo – goleniowy) oraz ze stawu skokowego dolnego (staw skokowo – piętowo – łódkowy), strukturalnie utworzonego przez kilka elementów, pod względem mechaniki rozpatrywany jest jako nierozłączna całość. Staw skokowy górny odpowiada głównie za ruchy zginania stopy ku górze (grzbietowo) i ku dołowi (podeszwowo), w stawie skokowym dolnym wyróżniamy ruch zgięcia podeszwowego i grzbietowego, przywodzenie i odwodzenie, odwracanie (uniesienie brzegu przyśrodkowego stopy) i nawracanie (uniesienie brzegu bocznego stopy).

Podczas chodzenia po równej powierzchni do przodu (np. parkiet na sali gimnastycznej) posługujemy się ruchami wywodzącymi się głównie ze stawu skokowego górnego. Staw skokowy dolny pozwala nam dopasować stopę do nierówności terenu.

W przypadku najpopularniejszego skręcenia kostki dochodzi do gwałtownego przywiedzenia i odwrócenia stopy, przekraczającego fizjologiczną granicę ruchomości stawów. W omawianym ruchu uszkadzającym nadwyrężeniu ulegają: więzadło strzałkowo – skokowe przednie (ATFL), strzałkowo – skokowe tylne (PTFL) oraz więzadło strzałkowo – piętowe (CFL). Właśnie te struktury, wraz z torebką stawową, ulegają uszkodzeniu, ale oczywiście nie wszystkie na raz. Uszkodzeniu może ulec na przykład tylko jedna z tych struktur. Jak widzimy, nie ulegają one skręceniu a raczej naderwaniu, bądź zerwaniu. Zaś słowo „skręcić” używane jest do obrazowej interpretacji uszkadzającego zjawiska jako swego rodzaju skrót myślowy, mający na celu szybkie skojarzenie zaistniałej sytuacji.

Skręcony staw skokowy – unieruchomić?

Pewne chińskie przysłowie powiada: jeżeli doznajesz urazu stawu, potrzebujesz tysiąca dni aby wrócić do utraconej sprawności. Na ile jest ono aktualne w obecnym czasie? Nie jestem w stanie odpowiedzieć na to pytanie, niemniej jednak, po rekonstrukcjach więzadłowych, okres przebudowy nowych przeszczepów liczy się w latach, mimo, iż swoją funkcję mogą podjąć już wcześniej, pozwalając na normalne funkcjonowanie. Można rzec, iż wspomniana mądrość chińska jest kontrowersyjna. Mimo to, można ją porównać do innej, „gdzieś na oddziale” zasłyszanej, która mówi, iż jeden dzień unieruchomienia np. kończyny w gipsie, wymaga siedmiu dni usprawniania. Na ile jest ona prawdziwa i realistyczna, postaramy się przekonać w dalszej części tego opracowania.

Rehabilitacja po skręceniu stawu skokowego jest zagadnieniem problematycznym. Najwięcej wątpliwości budzi tutaj okres unieruchomienia kończyny a nawet samo unieruchomienie!

Biorąc pod uwagę samo uszkodzenie, wiodąca literatura dzieli je na trzy stopnie, od których uzależniony jest okres unieruchomienia. Pozwolę sobie przytoczyć dane z podręcznika Pana Garlickiego i Kusia wydanego w roku 1988 oraz porównać je z obecnie panującymi trendami w tej dziedzinie.

Wspomniani autorzy dzielą skręcenie stawu skokowego na trzy stopnie:
I. Określa uszkodzenie polegające na naciągnięciu więzadeł, bez cech niestabilności. Może wystąpić niewielki obrzęk. Garlicki i Kuś przy tego typu uszkodzeniach zalecają unieruchomienie w gipsie na okres 14 dni.
II. Naderwanie więzadeł, obrzęk, wylew podskórny, bolesność uciskowa więzadeł. Występują spore trudności w chodzeniu i wspięciu na palcach. Zalecane unieruchomienie powinno trwać 21 dni.
III. Rozerwanie więzadeł. Pojawia się masywny obrzęk, bolesność, duże ograniczenie ruchu. Są obecne objawy niestabilności, poruszanie się jest znacznie ograniczone. Sposób postępowania leczniczego autor uzależnia od rodzaju uszkodzenia. Jeżeli chodzi o stronę przyśrodkową stawu, unieruchomienie, jeżeli nie została podjęta decyzja o leczeniu operacyjnym, powinno wynosić około 6 tygodni. Jeżeli zaś uszkodzeniu uległy struktury anatomiczne strony bocznej, autor wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego!

Obecnie zachował się podział uszkodzeń więzadłowych stawu skokowego na trzy stopnie, za to kwestia unieruchomienia jest ciągle kontrowersyjna. Postanowiłem posłużyć się tutaj jedną z najnowszych pozycji książkowych na rynku polskim. Redaktorem wydania pierwszego polskiego jest Artur Dziak. Książka pod tytułem „Rehabilitacja Ortopedyczna” została wydana przez Elsevier Urban & Partner w roku 2008.

W tej książce, autorzy uznają wyższość leczenia czynnościowego nad unieruchomieniem, co jest zgodne z ogólnoświatowym trendem. Jako podstawowe zalety takiego ujęcia sprawy podaje się wcześniejszy powrót do pracy i aktywności fizycznej oraz zapobieganie dolegliwością późnym w postaci przewlekłej niestabilności, bólu, sztywności i osłabienia mięśni.

Autorzy są zgodni, że do skręcenia stawu skokowego, którego rozległość odpowiada stopniowi pierwszemu i drugiemu wyżej przyjętej klasyfikacji, należy użyć ortezę, którą powinno się nosić przez kilka dni, zaś przy kontuzji stopnia trzeciego gipsowy bucik na okres do 3 tygodni. Zaznacza się tutaj, że przy poważniejszych uszkodzeniach stopnia drugiego, gipsowy bucik może przynieść więcej korzyści niż orteza.

Nie mogę pominąć kolejnej pozycji książkowej, z którą, mam nadzieję każdy z nas, fizjoterapeutów, miał do czynienia podczas zdobywania niezbędnej wiedzy na studiach. Chodzi mi tutaj o książkę wydaną w 2000 roku, której tytuł brzmi „Urazy i uszkodzenia w sporcie”, a autorami są Artur Dziak i Samer Tayara. Autorzy opisując doktrynę postępowania w uszkodzeniach torebkowo więzadłowych stawu skokowego w pierwszym zdaniu tego działu wymieniają unieruchomienie bezwzględne (gips lub opatrunek plastikowy) na okres od 4 do 6 tygodni, które w niektórych przypadkach można zastąpić specjalnym butem stabilizującym, jako postępowanie standardowe. W tym czasie pacjent jest poddawany odpowiednim zabiegom fizykoterapeutycznym oraz wykonuje specjalne ćwiczenia. W ramach tych akapitów autorzy nie precyzują okresu unieruchomienia w poszczególnych stopniach uszkodzenia stawu, zapewne dlatego, iż zagadnienia te podane są w rozdziale traktującym o uszkodzeniach stopy i stawu skokowego. Tutaj unieruchomienie stosuje się odpowiednio: w pierwszym stopniu uszkodzenia rezygnuje się z gipsu na rzecz odpowiedniego plastrowania bądź ortezy, w stopniu drugim autorzy wspominają o bezwzględnej konieczności unieruchomienia na okres 3 tygodni, ale po okresie około 4 dni od kontuzji (czekamy na spadek opuchlizny). Uszkodzenie trzeciego stopnia jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Po nim, unieruchomienie, względnie usztywnienie (but stabilizujący) po okresie ostrym, powinno wynosić 6 tygodni, przy czym po 10 dobie od zabiegu powinno się rozpocząć obciążanie kończyny.

Traumatologia Sportowa, poradnik dla trenera, napisany przez Artura Dziaka i Zbigniewa Rusina, wydany w roku 2000 zajmuje podobne stanowisko w stosunku do omawianych zagadnień.

Należy zaznaczyć w tym miejscu, iż autorzy trzech ostatnio wymienionych pozycji książkowych nadmieniają, że jedynie leczenie czynnościowe może przywrócić pełną funkcję stawu skokowego. Uzasadnienie prezentuje cytat z jednej tych pozycji:

„Kształtowanie struktur kolagenowych blizny następuje tym wcześniej im wcześniej dozowane siły pociągania działają na tworzącą się bliznę. Z tego powodu stosowane często stabilizatory stawu skokowego … spełniają swoją rolę lepiej niż okrężny opatrunek gipsowy.”

Kiedy pierwszy raz przeczytałem ten cytat, nasunęło mi się kilka następujących pytań: czy leczenie czynnościowe tej jednostki chorobowej polega na całkowitym wyeliminowaniu unieruchomienia w postaci gipsu? Na czym właściwie polega leczenie czynnościowe?

Zacznę od drugiego pytania. W moim rozumieniu leczenie czynnościowe polega na jak najwcześniejszym uruchomieniu chorej części ciała (bądź też całego organizmu). Obserwując oddziały pooperacyjne w różnych szpitalach niewątpliwie da się zauważyć, że chorzy po rozmaitych operacjach są uruchamiani możliwie jak najwcześniej, aby uniknąć niekorzystnych skutków unieruchomienia. A jakie są niekorzystne skutki bezruchu dla unieruchomienia odcinkowego, np. w gipsie? Układ mięśniowy ulega poważnym zaburzeniom. Następuje spadek elastyczności, masy i siły mięśniowej. Mogą wytworzyć się przykurcze, zaburzony zostaje proces lokalnego metabolizmu (osłabienie działania pompy mięśniowej wpływa negatywnie na trofikę tkanek). Jednym z najgroźniejszych powikłań unieruchomienia gipsowego jest zakrzepica żył głębokich. Groźne powikłania można czasami zaobserwować szczególnie u chorych z żylakami kończyn dolnych.

Unieruchomienie lokalne nie omija swoim działaniem innych struktur stawów skokowych i stopy. Powszechnie wiadomo, że unieruchomienie równie niekorzystnie wpływa na kości i stawy. Głośno mówi się o niekorzystnym wpływie bezruchu na stawy skokowe, brak fizjologicznych bodźców zaburza odżywianie chrząstki. Ścięgna i więzadła tracą swoją elastyczność, co w konsekwencji może wpłynąć na występowanie patologicznych ruchów w stawie, z biegiem czasu i brakiem odpowiedniej rehabilitacji może dojść do niestabilności stawu, co jest podstawową przyczyną pojawienia się późniejszych zmian zwyrodnieniowych.

Pomijając fachowe sformułowania książkowe, należało by się zastanowić, czy unieruchomienia ma swoje plusy? Jeżeli tak, to jakie? Myślę, iż należało by tutaj rozważyć również wszelkie wady i zalety wszechobecnych i niezwykle popularnych stabilizatorów. A więc, jeżeli już unieruchamiać, to przy pomocy gipsu czy stabilizatora?

Czy w obecnych czasach gips ma w ogóle swoje zalety przy skręceniach stawu skokowego? Ano myślę, że ma, i to niemałe. Prawidłowo zaaplikowany opatrunek gipsowy daje nam gwarancję dobrego unieruchomienia kończyny, takiego, które nie będzie powodowało występowania różnych ruchów niefizjologicznych w stawie. Należy zaznaczyć, iż gips ma niesamowite oddziaływanie psychiczne na pacjenta. Pacjent, mając ten opatrunek unieruchamiający na nodze, zdaje sobie sprawę, że jego kontuzja jest naprawdę poważna. Gips pozostawił w naszej świadomości zachowanie swego rodzaju powagi sytuacji, sprawia on, że każdy go noszący wie, że z nogą nie jest dobrze. Będzie szanował kończynę, będzie słuchał rad osób wykonujących poszczególne zabiegi. Ważne jest to, że noszenie gipsu wymusza na nas odpowiedni sposób poruszania się. Jeżeli nogi nie powinno się obciążać, twarde unieruchomienie gipsowe sprawi, że w trakcie chodu o kulach, noga zawsze będzie w górze, gdyż pacjent będzie się o nią po prostu bał.

Kolejną zaletą unieruchomienia gipsowego w postaci szyny (łuski) jest to, że można go w każdej chwili ściągnąć, czym możemy skutecznie zapobiegać niekorzystnym skutkom unieruchomienia! Jeżeli opatrunek gipsowy jest zaaplikowany na okres około 2 tygodni, zawsze można go ściągnąć, w celu wykonania niezbędnych zabiegów fizjoterapeutycznych, po czym z powrotem założyć. Oczywiście manewr taki powinien być wykonany w konsultacji z lekarzem, gdyż poważne skręcenia trzeciego stopnia mogą nie nadawać się do takiego postępowania!

Podsumowując, opatrunek gipsowy, względnie łuska (szyna) z gipsu, zapewnia nam bardzo dobre unieruchomienie stawu, co sprzyja prawidłowemu zrostowi naderwanych struktur anatomicznych (torebka stawowa, więzadła). Stosowany na czas ściśle określony, nie za długi, pod kontrolą lekarza i fizjoterapeuty, powinien przynieść korzyść z jego zastosowania, nawet jeżeli okres jego noszenia będzie niewielki.

O hipotetycznych przyczynach unieruchomienia oraz sposobie postępowania leczniczego dość ciekawie traktują poniższe cytaty, pochodzący z pozycji książkowej z roku 1973:

„Przyczyną powstania zesztywnień i przykurczów najczęściej jest nie unieruchomienie kończyn czy opatrunek gipsowy, lecz brak ruchu, czyli zaniedbanie ćwiczeń leczniczych.”

„Systematyczne wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych, mające na celu wzmacnianie osłabionych i zanikłych mięśni, jest w tych przypadkach (w przypadku unieruchomienia gipsowego) jedynym skutecznym sposobem leczenia.”

Osobnym (osobiście dla mnie) problemem, są wszelkiej maści stabilizatory stawu skokowego. Według mnie, nieumiejętne ich stosowanie, w wielu przypadkach wnosi w nasze postępowanie terapeutyczne więcej złego, niż dobrego. Sama nazwa owego tworu (stabilizator) sprawia, iż osoba go nosząca jest głęboko przekonana, że podczas użytkowania tego wynalazku, nie może się jej nic stać, gdyż twór ten na pewno bardzo dobrze chroni jego staw! Taka sytuacja nierzadko zachęca do wczesnego i dość intensywnego obciążania kontuzjowanej kończyny, co czasami jest powodem ponownego skręcenia stawu. Jeżeli sytuacja taka powtarza się kilkakrotnie, a sam z takimi się spotykałem, wówczas może dojść do czynnościowej niestabilności stawu skokowego, co jest powodem rezygnacji z uprawiania sportu nawet w wydaniu rekreacyjnym. Dlatego też, jeżeli do ograniczenia ruchomości kończyny został wybrany stabilizator, należy dokładnie poinstruować pacjenta, że służy on do ochrony jego stawu w momencie, kiedy jego własne stabilizatory wewnętrzne (więzadła, ścięgna, torebka stawowa) są niewydolne. Należy zaznaczyć, iż nie jest on w stanie w pełni zastąpić naturalnych stabilizatorów wewnętrznych!

Alternatywną formą ograniczenia ruchomości stawu skokowego jest tzw. taping (plastrowanie). O stosowaniu taśm przylepnych, zawijanych w specjalny sposób, wspominał w roku 1988 Pan Garlicki i Kuś w przytoczonej już w tym opracowaniu pozycji książkowej. Sposobów aplikacji tego opatrunku jest wiele, dlatego też nie będę rozwodził się tutaj który jest najlepszy. Za to powinniśmy się zastanowić, jakie pełni on funkcję i kiedy należy go zastosować?

Opatrunek ten stabilizuje, w wielu przypadkach funkcję tą spełnia lepiej niż niejedna, nieprawidłowo dobrana orteza stawu skokowego. Jest wygodny, nie powoduje deformacji obuwia. Wybitnie wpływa na nasz układ nerwowy, stymulując podczas wykonywania ruchu receptory czucia na skórze, co pośrednio wpływa na aktywność mięśni stabilizujących staw. Niejednokrotnie może służyć jako zastępstwo ortezy. Szczególnie jest polecany w fazie doleczania jako środek zapobiegający nawrotowi kontuzji. Ten rodzaj ograniczenia ruchomości polecam stosować po fazie ostrej, w momencie, kiedy czujemy, że stabilizator nie spełnia już swoich funkcji (pewniejszy chód, odbudowane mięśnie stabilizujące).

A więc, czy unieruchomić skręcony staw skokowy? Moja odpowiedź na to pytanie będzie troszkę bardziej rozbudowana, niemniej jednak, dokładna.
Należy pamiętać, że fizjoterapeuta jest członkiem zespołu terapeutycznego, w związku z tym nie powinien podejmować samodzielnych działań. Pomimo, iż nasza profesja zajmuje się diagnostyką w poszczególnych dziedzinach fizjoterapii, zawsze diagnozą wyjściową, stanowiącą podstawę programowania terapii, powinna być diagnoza wystawiona przez lekarza specjalistę w danej dziedzinie. Jeżeli on uzna, pomimo panującej mody na leczenie czynnościowe, że dane skręcenie stawu należy unieruchomić na pewien okres, powinniśmy poprzeć takie postępowanie przed pacjentem. Pamiętajmy, że szyna gipsowa jest wygodna, gdyż ściągając ją możemy swobodnie i bezpiecznie wykonywać poszczególne zabiegi a nawet ćwiczenia! Jeżeli zrobimy to umiejętnie i w konsultacji z lekarzem, powinniśmy uzyskać pozytywny rezultat leczenia.
Skręcony staw skokowy – proponowane postępowanie terapeutyczne

Jak mogłoby wynikać z tekstu powyższego, leczenie skręconego stawu skokowego jest ściśle uzależnione od wielkości obrażenia, które dość dobrze określa wyżej wymieniony podział na trzy stopnie.

W jednej kwestii autorzy wszystkich znanych mi opracowań są zgodni - niezależnie od ciężkości skręcenia, zawsze obowiązuje ograniczenie aktywności ruchowej na minimum kilka dni. I nie myślę tutaj o unieruchomieniu, tylko o ograniczeniu obciążania danej kończyny.

Świeżo, po skręceniu stawu skokowego, niezależnie od stopnia jego skręcenia, proces leczniczy będzie się opierał na ograniczeniu ruchomości (ewentualnym założeniu unieruchomienia), elewacji uszkodzonej kończyny, chłodzeniu i uciskaniu miejsc opuchniętych. Naszym zadaniem jest zwalczenie bólu i opuchlizny. Jeżeli ból i opuchlizna nie zmniejszą się w ciągu 48 godzin od wystąpienia kontuzji, konieczna jest wizyta u lekarza specjalisty w celu ustalenia precyzyjnej diagnozy.

Program usprawniania od 2. do 14. doby od kontuzji budzi wiele kontrowersji i wybitnie jest uzależniony od stopnia uszkodzenia. I tak, w uszkodzeniach 1. i 2. stopnia, jeżeli lekarz nie zalecił unieruchomienia w szynie gipsowej, rozpoczynamy cykl terapeutyczny polegający na dalszej walce z bólem i opuchlizną, oraz z jednoczesnym, stopniowym zwiększaniem obciążenia i wprowadzaniem prostych ćwiczeń mobilizujących staw. Rozpoczynamy tutaj ćwiczenia czynne w różnych płaszczyznach, ćwiczenia wzmacniające z np.: taśmą elastyczną, piłką bądź innym, umiejętnie dobranym oporem, ćwiczenia izometryczne w pozycjach bezbolesnych stawów. Unikamy ćwiczeń rozciągających polegających na unoszeniu brzegu przyśrodkowego stopy (odwracania), za to powoli wprowadzamy ćwiczenia rozciągające w innych kierunkach (zgięcie i wyprost, uniesienie brzegu bocznego stopy). Wdrażamy ćwiczenia czucia głębokiego (na niestabilnym podłożu: równoważnie, uchylne deski w pozycji siedzącej). Godny polecenia w tej fazie usprawniania jest taping sportowy, gdyż dzięki niemu, możemy skutecznie ograniczyć ruchomość stawów skokowych, unikając tych najbardziej niebezpiecznych wycinków ruchu w poszczególnej jego płaszczyźnie.

Pamiętajmy, że wymienione wyżej ćwiczenia powinny być wykonywane z dużą rozwagą i ostrożnością w osiach i płaszczyznach nie powodujących nadmiernego obciążenia aparatu więzadłowego. W tym okresie przeważają pozycje wyjściowe, które nie powodują obciążenia chorego stawu, takie jak: siad, leżenie tyłem.

Jeżeli lekarz zaleci unieruchomienie kończyny, wówczas należy dostosować postępowanie do wytycznych lekarza oraz rozpocząć cały cykl z kilkudniowym opóźnieniem według podanych wytycznych.

Po tym okresie sukcesywnie poszerzamy wachlarz ćwiczeń mając na celu zwiększenie ruchomości, siły i wytrzymałości otaczających staw mięśni. Modyfikujemy ćwiczenia czucia głębokiego tak, aby stały się one coraz trudniejsze do wykonania. W stopniu 1. i 2. powinniśmy uzyskać pełne, bezbolesne obciążenie.

Do około 6. tygodnia od kontuzji powinniśmy uzyskać staw legitymujący się pełnym, bezbolesnym zakresem ruchomości o możliwie jak najlepiej odtworzonej stabilizacji mięśniowej. Jeżeli naszym pacjentem jest sportowiec, powinniśmy wprowadzić tutaj typowe ćwiczenia dla danej dyscypliny sportu, oraz wprowadzać szeroko pojętą profilaktykę ponownego skręcenia. Aby uniknąć ponownie tej samej kontuzji, należy rozważyć stosowanie odpowiednio dobranego stabilizatora stawu skokowego bądź cyklicznie korzystać z plastrowania. Pewnym rozwiązaniem jest stosowanie odpowiedniego obuwia sięgającego powyżej kostek, o szerokiej podeszwie o okolicach pięty z ewentualnym bocznym wybrzuszeniem.

Na pewno zauważyłeś czytelniku, że nie omówiłem postępowania dla uszkodzenia 3. stopnia. Zrobiłem to celowo, gdyż pozycja książkowa z roku 1988 jak i ta z 2000 wskazują na konieczność leczenia operacyjnego, co jest zgodne z ogólnym trendem. Fakt, iż postępowanie pooperacyjne jest ściśle uzależnione od rodzaju operacji, sprawia, iż omawianie tego tematu nie współgrałoby z tematem wiodącym. Mogę jedynie dodać, iż w takim przypadku, stosowanie unieruchomienia jest konieczne na okres około 7 tygodni. Ciekawostką jest to, że doleczanie pooperacyjne trwa „mniej więcej” tyle samo, co leczenie zachowawcze przy skręceniu stopnia 3., co jest argumentem wybitnie racjonalnym aby, za sugestią lekarza, zgodzić się na rekonstrukcję więzadeł.
Podsumowanie

Pisząc różne teksty, coraz częściej zakańczam wiele z nich następującym sformułowaniem: biorąc pod uwagę burzliwy rozwój nauk medycznych oraz dużą różnorodność uszkodzenia określonego w temacie artykułu, pokuszę się o stwierdzenie, że na dzień dzisiejszy nie sposób udzielić jednoznacznej odpowiedzi na postawione w temacie pytanie.

Aby prawidłowo zaplanować i przeprowadzić kompleksowy proces usprawniania po skręceniu stawu skokowego, należy oprzeć się przede wszystkim o dokładną diagnozę lekarską. To właśnie wytyczne postawione przez tą osobę powinny być szkieletem kolejnych, już rozbudowanych etapów rehabilitacji.

Należy zdać sobie sprawę, że gotowy plan usprawniania nie zawsze załatwi za nas całą pracę. Zawsze będę powtarzał, że każda kontuzja jest inna, każdy staw jest inny, u każdego pacjenta różny jest również czas powrotu do określonych czynności. Dlatego też dane okresowe dla poszczególnych etapów rehabilitacji mają charakter czysto orientacyjny.

Każdy fizjoterapeuta powinien umieć wykazać się umiejętnością improwizacji, opartej na fachowej i rzetelnej wiedzy medycznej. Gdyż od tego właśnie zależy forma i treść programowanego przez nas indywidualnego procesu usprawniania.

Piśmiennictwo:
1. S. Brent Brotzman, Kevin E. Wilk. Rehabilitacja Ortopedyczna. Redakcja wydania I polskiego Artur Dziak. Tom 2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
Traumatologia Sportowa pod redakcją J. Garlickeigo i W. M. Kusia. Wydanie II. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988.
2. J. Babecki, A. Dziak. Złamania kości i zwichnięcia stawów. Rady dla ozdrowieńców. Wydanie III. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1973.
3. A. Dziak, Z. Rusin. Traumatologia Sportowa. Poradnik dla trenera. Centralny Ośrodek Sportu, Warszawa 2000.
4. Dziak Artur, Tayara Samer: Urazy i uszkodzenia w sporcie. Wydawnictwo Kasper. Kraków 2000.
5. Jon C. Thompson. Atlas anatomii ortopedycznej Nettera. Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2007.
6. A. Bochenek, M. Reicher. Anatomia człowieka. Tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2007.
7. Meir Nyska,Gideon Mann. The unstable ankle. Human Kinetics Publisher. 2002.
8. R. Słoniak, T. Tittinger. Taping sportowy w rehabilitacji. Atlas Zabiegów. Fizjoterapia Rafał Słoniak. Rzeszów 2008.
9. Ortopedia, traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu pod redakcją S. Piątkowskiego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1990.


Ha, to się nazywa wpis - raz na jakiś czas a dobrze :)